Surat Permohonan Izin Pendirian dan Operasional Lembaga TK Oleh Ketua Yayasan / Perkumpulan / Badan Penyelenggara

Struktur Organisasi Lembaga

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

Data Pendidik/Guru sesuai dengan standar kompetensi dilampiri fotocopy ijazah terakhir, sertifikat pendukung dan KTP

SK Pengangkatan Kepala TK dan Guru/Pendidik 

Rencana jadwal pembelajaran

Denah ruang dan peta lokasi

Radius/jarak antara lembaga TK minimal 1,5 Km

Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk lokasi dimaksud dengan fungsi sebagai penyelenggaraan TK Sesuai dengan Peraturan Walikota No. 47 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan di kota Surabaya dan Peraturan Walikota No. 4 tahun 2016 tentang Peta Rincian Rencana Tata Ruang kota Surabaya

Surat Pernyataan tidak keberatan atas pendirian dan penyelenggaraan Sekolah diketahui oleh Tetangga terdekat, Ketua  RT, Ketua RW, Lurah dan Camat setempat

Surat pernyataan terkait Lembaga tidak sedang dalam konflik/sengketa (ditandatangani ketua yayasan dan Kepala Lembaga bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000))

Pas foto ketua yayasan terbaru ukuran 3 x 4

Foto copy KTP ketua yayasan (1 Lembar)

 Rencana Anggaran Biaya Operasional per-bulan dalam 1 (satu) tahun (RAPBTK)

Foto copy rekening a.n Yayasan

Data sarana dan prasarana TK (Dilampiri foto setiap sarana dan prasarananya) meliputi :

• memiliki luas lahan minimal 300 m2 (untuk bangunan dan halaman);
• memiliki ruang kegiatan anak yang aman dan sehat dengan rasio minimal 3 m2 per-anak dan tersedia fasilitas cuci tangan dengan air bersih; 
• memiliki ruang guru; 
• memiliki ruang kepala; 
• memiliki ruang tempat UKS (Usaha Kesehatan Sekolah)  dengan kelengkapan P3K (Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan); 
• memiliki jamban dengan air bersih yang mudah dijangkau oleh anak dengan pengawasan guru; 
• memiliki ruang lainnya yang relevan dengan kebutuhan kegiatan anak;
• memiliki alat permainan edukatif yang aman dan sehat bagi anak yang sesuai dengan SNI (Standar Nasional Indonesia);
• memiliki fasilitas bermain di dalam maupun di luar ruangan yang aman dan sehat; dan
• memiliki tempat sampah yang tertutup dan tidak tercemar, dikelola setiap hari.

Surat Pernyataan bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000), dengan substansi :

1. Keaslian dan keabsahan berkas yang diupload

Surat Permohonan Izin Perpanjangan operasional dari Ketua Yayasan / Perkumpulan / Badan Penyelenggara  

Struktur Organisasi Lembaga

SK Izin Pendirian asli

SK Izin Operasional asli

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

Data Pendidik/Guru sesuai dengan standar kompetensi dilampiri fotocopy ijazah terakhir, sertifikat pendukung dan KTP

Data anak didik/peserta didik dengan jumlah peserta didik minimal 1 (satu) Kelompok 15 (Lima Belas) anak

Rencana Jadwal Pembelajaran

Dokumen tentang status tanah/gedung (Hak Milik/sewa/pinjam/kontrak minimal 5 tahun) dan / atau surat keterangan penggunaan Fasilitas Umum diketahui oleh Pengurus yang digunakan tempatnya dan Ketua Yayasan

Surat Pernyataan tidak keberatan atas pendirian dan penyelenggaraan Sekolah diketahui oleh Tetangga terdekat, Ketua  RT, Ketua RW, Lurah dan Camat setempat 

Surat pernyataan terkait Lembaga tidak sedang dalam konflik/sengketa (ditandatangani ketua yayasan dan Kepala Lembaga bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000)) 

Fotokopi status Akreditasi Lembaga

Pas foto ketua yayasan terbaru (Foto formal, background warna merah, ukuran 3x4)

Fotokopi rekening a.n lembaga

Surat Pernyataan Keabsahan Data/Dokumen yang di upload (bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000))

Berita Acara Keterlambatan Perpanjangan Izin Operasional (Bagi yang melewati masa berlaku)

Surat pernyataan kegiatan belajar mengajar masih berjalan dan aktif (Bagi yang mengajukan pas pada tanggal berakhirnya masa berlaku)

Surat Permohonan Izin Perpanjangan operasional dari Ketua Yayasan / Perkumpulan / Badan Penyelenggara  

SK Izin Pendirian asli

Struktur Organisasi Lembaga

SK Izin Operasional asli

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

Data Pendidik/Guru sesuai dengan standar kompetensi dilampiri fotocopy ijazah terakhir, sertifikat pendukung dan KTP

Data anak didik/peserta didik dengan jumlah peserta didik minimal 1 (satu) Kelompok 15 (Lima Belas) anak

Rencana Jadwal Pembelajaran

Dokumen tentang status tanah/gedung (Hak Milik/sewa/pinjam/kontrak minimal 5 tahun) dan / atau surat keterangan penggunaan Fasilitas Umum diketahui oleh Pengurus yang digunakan tempatnya dan Ketua Yayasan

Surat Pernyataan tidak keberatan atas pendirian dan penyelenggaraan Sekolah diketahui oleh Tetangga terdekat, Ketua  RT, Ketua RW, Lurah dan Camat setempat 

Surat pernyataan terkait Lembaga tidak sedang dalam konflik/sengketa (ditandatangani ketua yayasan dan Kepala Lembaga bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000)) 

Copy status Akreditasi Lembaga

Pas foto ketua yayasan terbaru (Foto formal, background warna merah)

Copy rekening a.n lembaga

Surat Pernyataan Keabsahan Data/Dokumen yang di upload (bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000))

Berita Acara Keterlambatan Perpanjangan Izin Operasional (Bagi yang melewati masa berlaku)

Surat Permohonan Izin Pendirian Dan Operasional Lembaga PPT Oleh ketua/pengelola PPT diketahui Lurah

Struktur Organisasi Lembaga

Surat keterangan tentang status tanah/gedung

SK Pengangkatan Ketua PPT dan Pendidik dari TP. PKK Kecamatan

Data pengelola/Pengurus PPT

Data pendidik sesuai dengan standar kompetesi dilampiri foto copy ijazah terakhir, sertifikat pendukung dan KTP

Rencana jadwal kegiatan / pembelajaran

Form Verifikasi dari penilik

Pas foto pengelola / ketua PPT 3 x 4

KTP pengelola / Ketua PPT

Rekening a.n Yayasan

Data Sarana dan Prasarana (Dilampiri dengan foto sarana dan prasarana nya) :

1. memiliki jumlah ruang dan luas lahan disesuaikan dengan jumlah anak, luas minimal 3 m2 per anak;
2. memiliki ruangan untuk melakukan aktivitas anak didik di dalam dan luar;
3. memiliki fasilitas cuci tangan dengan air bersih;
memiliki kamar mandi/jamban yang mudah dijangkau oleh anak dengan air bersih yang cukup, aman dan sehat bagi anak, dan mudah bagi guru melakukan pengawasan memiliki fasilitas permainan di dalam dan di luar ruangan yang aman dan sehat; memiliki tempat sampah yang tertutup dan tidak tercemar.

Surat Pernyataan bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000), dengan substansi :

1. Keaslian dan keabsahan berkas yang diupload

Surat Permohonan Izin Operasional Lembaga PPT Oleh ketua/pengelola PPT diketahui Lurah

Struktur organisasi Lembaga

SK Izin pendirian asli (Upload) dan Fotokopi SK Izin Pendirian 1 (satu) Lembar

SK Izin Operasional asli (Upload) dan Fotokopi SK Izin Pendirian 1 (satu) Lembar

Surat keterangan tentang status tanah/gedung

SK Pengangkatan Ketua/Pengelola PPT dan Pendidik

Data pengelola/Pengurus PPT

Data pendidik sesuai dengan standar kompetesi dilampiri foto copy ijazah terakhir, sertifikat pendukung dan KTP

Data anak didik (Jumlah minimal anak didik 25 anak)

Rencana jadwal kegiatan / pembelajaran

Form Verifikasi dari Penilik UPTD BPS per Wilayah

Pas foto pengelola / ketua PPT 3 x 4

KTP pengelola / Ketua PPT 

Surat Pernyataan bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000), dengan substansi :

1. Keaslian dan keabsahan berkas yang diupload

Berita Acara Keterlambatan Perpanjangan Izin Operasional (Bagi yang melewati masa berlaku)

KTP pengelola / Ketua PPT

SK Izin Operasional asli (Upload) dan Fotokopi SK Izin Pendirian 1 (satu) Lembar

Surat keterangan tentang status tanah/gedung

SK Pengangkatan Ketua/Pengelola PPT dan Pendidik

Data pengelola/Pengurus PPT

Data pendidik sesuai dengan standar kompetesi dilampiri foto copy ijazah terakhir, sertifikat pendukung dan KTP

Data anak didik (Jumlah minimal anak didik 25 anak)

Rencana jadwal kegiatan / pembelajaran

Form Verifikasi dari Penilik UPTD BPS per Wilayah

Pas foto pengelola / ketua PPT 3 x 4

SK Izin pendirian asli (Upload) dan Fotokopi SK Izin Pendirian 1 (satu) Lembar

Surat Pernyataan bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000), dengan substansi : Keaslian dan keabsahan berkas yang diupload

Berita Acara Keterlambatan Perpanjangan Izin Operasional (Bagi yang melewati masa berlaku)  - Surat pernyataan kegiatan belajar mengajar masih berjalan dan aktif (Bagi yang mengajukan pas pada tanggal berakhirnya masa berlaku)

Surat Permohonan Izin Operasional Lembaga PPT Oleh ketua/pengelola PPT diketahui Lurah

Struktur organisasi Lembaga

Surat Permohonan mendirikan Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat dari Ketua Yayasan

Status/Akta Tanah/surat perjanjian sewa dengan minimal durasi waktu 3 (tiga) tahun

Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / Penyelenggara

Pas foto pimpinan lembaga 3 x 4

Daftar Riwayat Hidup Pemilik dan Penyelenggara

Akta notaris dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

Data Warga Belajar (dalam bentuk softcopy dan hardcopy)

Surat Keterangan Domisili dari Lurah

Peta Lokasi

Surat Keterangan Tempat Kegiatan dibuat oleh lembaga mengetahui oleh Ketua RT dan Ketua RW

Surat Pernyataan bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000), dengan substansi :

1. Keaslian dan keabsahan berkas yang diupload
2. Mematuhi dan melaksanakan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional dan Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
3. Kesanggupan berpartisipasi aktif dan berkomitmen penuh mendukung kebijakan dan kegiatan Dinas Pendidikan Kota Surabaya

Dokumen Rencana Kerja Tahunan :

1. kalender pendidikan/akademik yang meliputi jadwal pembelajaran, ulangan, ujian, dan hari libur;
2. jadwal penyusunan kurikulum tingkat satuan pendidikan untuk tahun ajaran berikutnya;
3. mata pelajaran pada semester gasal, semester dan genap ;
4. penugasan pendidik pada mata pelajaran dan kegiatan lainnya;
5. buku teks pelajaran yang dipakai pada masing-masing mata pelajaran;
6. jadwal penggunaan dan pemeliharaan sarana dan prasarana pembelajaran;
7. pengadaan, penggunaan, dan persediaan minimal bahan habis pakai;
8. program peningkatan mutu pendidik dan tenaga kependidikan yang meliputi sekurang-kurangnya jenis, durasi, peserta, dan penyelenggara program;
9. rencana anggaran pendapatan dan belanja satuan pendidikan untuk masa kerja satu tahun;
10. jadwal penyusunan laporan akuntabilitas dan kinerja satuan pendidikan untuk satu tahun terakhir.

Rencana Induk Pengembangan Satuan Pendidikan
(Jangka waktu 5 tahun) :

1. visi, misi, tujuan, sasaran, program dan kegiatan
2. Struktur Organisasi dan rincian tugas satuan pendidikan
3. peserta didik;
4. kurikulum dan kegiatan pembelajaran;
5. pendidik dan tenaga kependidikan;
6. sarana dan prasarana;
7. pendanaan;
8. peran serta masyarakat dan kemitraan;
9. rencana-rencana kerja lain yang mengarah pada peningkatan dan pengembangan mutu sesuai dengan Standar Nasional Pendidikan

Rancangan Kelas Baru

Kerangka Dasar dan Struktur Kurikulum :

kerangka dasar meliputi Kelompok Mata Pelajaran, Prinsip Pengembangan Kurikulum , Prinsip pelaksanaan kurikulum,

beban belajar, :

1. Dokumen kurikulum

2. RPP Tutor

kurikulum tingkat satuan pendidikan, dan

Kalender Pendidikan

Jadwal Pembelajaran

Tata Tertib Pembelajaran

Silabus :

meliputi identitas mata pelajaran atau tema pelajaran, SK, KD, materi pembelajaran, kegiatan pembelajaran, indikator pencapaian kompetensi, penilaian, alokasi waktu, dan sumber belajar

Rencana Pelaksanaan Pembelajaran :

memuat sekurang-kurangnya tujuan pembelajaran, materi ajar, metode pengajaran, sumber belajar, dan penilaian hasil belajar.

Denah Gedung

Lahan :

Tanah dengan Luas minimal = 150 m2

foto Gedung :

Gedung milik lembaga PKBM atau berstatus pinjaman/sewa, harus memiliki bukti tertulis secara hukum untuk dapat digunakan  sekurang-kurangnya 5 tahun.

foto Ruang Khusus Pembelajaran :

1. Meja dan kursi belajar
2. Papan tulis
3. Meja dan kursi tutor
4. Jadwal pembelajaran
5. Modul pembelajaran/bahan ajar
6. Alat peraga
7. Media pembelajaran (misalnya; LCD, VCD, Proyektor, televisi, dll.

foto Ruang Khusus Praktik :

1. Meja dan kursi praktik 
2. Peralatan keterampilan sesuai dengan jenis keterampilan 
3. Modul pembelajaran/bahan ajar praktik

Foto Ruang Pendidik dan Tenaga Kependidikan :

1. Meja dan kursi 
2. Lemari dokumen
3. Komputer/Laptop

Foto Ruang administrasi :

1. Meja dan kursi kerja
2. Meja dan kursi tamu
3. Lemari penyimpanan arsip/dokumen
4. Komputer/mesin ketik
5. Papan informasi (struktur organisasi, peserta didik dan tenaga kependidikan, serta jadwal kegiatan)

Foto Toilet

Foto tempat ibadah :

Perlengkapan Ibadah

Foto Papan Nama Lembaga :

Dipasang dengan papan permanen di depan lembaga format terstandar

Biaya Operasional :

1. gaji pendidik dan tenaga kependidikan serta segala tunjangan yang melekat pada gaji,
2. bahan atau peralatan pendidikan habis pakai, dan
3. biaya operasi pendidikan tak langsung berupa daya, air, jasa telekomunikasi, pemeliharaan sarana dan prasarana, uang lembur, transportasi, konsumsi, pajak, asuransi, dan lain sebagainya.

upload soft copy file untuk kolom data kepala PKBM, tutor

SK Pengangkatan sebagai Kepala PKBM, tutor dan tenaga administrasi dari ketua yayasan

dilampiri ijazah sesuai dengan standar kualifikasi tutor dan tenaga administrasi dari ketua yayasan

Rencana Kegiatan dan Anggaran Lembaga ;

Rencana Kegiatan dan Anggaran Lembaga

Sumber Pendanaan :

biaya penyediaan sarana dan prasarana, pengembangan sumberdaya manusia, dan modal kerja tetap.

 Biaya Personal :

biaya pendidikan yang harus dikeluarkan oleh peserta didik untuk bisa mengikuti proses pembelajaran secara teratur dan berkelanjutan.

Surat Permohonan dari Yayasan / Perkumpulan / Lembaga / Badan Penyelenggara
(Tambahkan Surat atau Dokumen Pendukung bila diperlukan)

Data keadaan Warga Belajar tiga (3) tahun terakhir beserta jumlah keseluruhan daya tampung

SK pengangkatan Ketua Penyelenggara Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) dari Yayasan

Dokumen Bukti Kepemilikan/Sewa/Pemanfaatan/Penguasaan Tanah (Bila Lokasi Berstatus Sewa/Pinjam durasi berlaku minimal 3 tahun dan wajib melampirkan bukti kepemilikan tanah atas nama pihak yang menyewakan)

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

File SK Izin Pendirian Lembaga

File Piagam Tanda Bukti Pendirian Lembaga

File Izin Operasional PKBM

Piagam Akreditasi (Bila Sudah Terakreditasi)

Print Out Profil Sekolah yang sudah ditandatangani dan distempel Ketua Penyelenggara (pkbm.dispendik.surabaya.go.id)

Print Out Data Pokok Pendidikan Masyarakat/Dapodikmas (app.paud-dikmas.kemdikbud.go.id/dapodikmas) sesuai dengan Permendikbud No. 79 tahun 2015 tentang Data Pokok Pendidikan (Dapodik) *Bagi lembaga yg mengajukan izin operasional untuk pertama kali, tidak perlu mengupload dokumen ini

KTP pemilik / penyelenggara

Pas foto Pimpinan Lembaga

Surat Pernyataan Keabsahaan data/dokumen yang di upload (bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000))

Berita Acara Keterlambatan Perpanjangan Izin Operasional (Bagi yang melewati masa berlaku)

Surat Domisili/Surat pernyataan bermaterai bahwa lembaga tersebut berdomisili di tempat itu

Struktur Organisasi

FC KTP Seluruh pengurus dalam sturktur Organisasi

Anggaran Dasar

Anggaran Rumah Tangga

Print Out Profil Sekolah yang sudah ditandatangani dan distempel Ketua Penyelenggara (pkbm.dispendik.surabaya.go.id)
*untuk PKBM yang belum mengetahui username dan password untuk profil PKBM online, dapat menghubungi petugas Dinas Pendidikan kota Surabaya Bidang PDKOP bagian Pendidikan Masyarakat

Anggaran Rumah Tangga

Anggaran Dasar

FC KTP Seluruh pengurus dalam sturktur Organisasi

Struktur Organisasi

Surat Domisili/Surat pernyataan bermaterai bahwa lembaga tersebut berdomisili di tempat itu

Berita Acara Keterlambatan Perpanjangan Izin Operasional (Bagi yang melewati masa berlaku)  
- Surat pernyataan kegiatan belajar mengajar masih berjalan dan aktif (Bagi yang mengajukan pas pada tanggal berakhirnya masa berlaku)

Surat Pernyataan Keabsahaan data/dokumen yang di upload (bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000))

Pas foto Pimpinan Lembaga

Piagam Akreditasi (Bila Sudah Terakreditasi)

Print Out Data Pokok Pendidikan Masyarakat/Dapodikmas (app.paud-dikmas.kemdikbud.go.id/dapodikmas) sesuai dengan Permendikbud No. 79 tahun 2015 tentang Data Pokok Pendidikan (Dapodik) 
Bagi lembaga yg mengajukan izin operasional untuk pertama kali, tidak perlu mengupload dokumen ini

KTP pemilik / penyelenggara

Surat Permohonan dari Yayasan / Perkumpulan / Lembaga / Badan Penyelenggara 
(Tambahkan Surat atau Dokumen Pendukung bila diperlukan)

Data keadaan Warga Belajar tiga (3) tahun terakhir beserta jumlah keseluruhan daya tampung

Data Tutor dan Tenaga Kependidikan

Data Sarana Prasarana (Foto terbaru sarana dan prasarana kelengkapan Bangunan dan Gedung, Ruang Khusus Pembelajaran, Ruang Khusus Praktik, Ruang Pendidik dan Tenaga Kependidikan, Ruang administrasi, Toilet, tempat ibadah, Papan Nama Lembaga)

SK pengangkatan Ketua Penyelenggara Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) dari Yayasan

Dokumen Bukti Kepemilikan/Sewa/Pemanfaatan/Penguasaan Tanah (Bila Lokasi Berstatus Sewa/Pinjam durasi berlaku minimal 3 tahun dan wajib melampirkan bukti kepemilikan tanah atas nama pihak yang menyewakan)

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

File SK Izin Pendirian Lembaga

File Piagam Tanda Bukti Pendirian Lembaga

File Izin Operasional PKBM

Struktur Organisasi Lembaga

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

SK Pengangkatan Kepala TPA dan Pendidik/Pengasuh

Rencana jadwal pembelajaran

Denah ruang dan peta lokasi

Surat pernyataan terkait Lembaga tidak sedang dalam konflik/sengketa (ditandatangani ketua yayasan dan Kepala Lembaga bermaterai 10000)

Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dengan fungsi sebagai penyelenggaraan TPA Sesuai dengan Peraturan Walikota No. 47 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan di kota Surabaya dan Peraturan Walikota No. 4 tahun 2016 tentang Peta Rincian Rencana Tata Ruang kota Surabaya

Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / Penyelenggara

Pas foto pimpinan lembaga 3 x 4

Rekening a.n Yayasan

Data Sarana dan Prasarana TPA (Dilampiri foto sarana dan prasarana nya) :

1. memiliki jumlah ruang dan luas lahan disesuaikan dengan jumlah anak, luas minimal 3 m2 per anak;
2. memiliki ruangan untuk melakukan aktivitas anak di dalam dan luar;
3. memiliki fasilitas cuci tangan dengan air bersih; 
4. memiliki kamar mandi/jamban dengan air bersih yang cukup, aman dan sehat bagi anak serta mudah bagi melakukan pengawasan;
5. memiliki fasilitas permainan di dalam dan di luar ruangan yang aman dan sehat; 
6. memiliki fasilitas ruang untuk tidur, makan, mandi, yang aman dan sehat;
7. memiliki tempat sampah yang tertutup dan tidak tercemar;
8. memiliki akses dengan fasilitas layanan kesehatan seperti rumah sakit ataupun puskesmas; dan
9. PAUD kelompok usia lahir-2 tahun, memiliki ruang pemberian ASI yang nyaman dan sehat.

Surat Pernyataan bermaterai 10000, dengan substansi :

1. Keaslian dan keabsahan berkas yang diupload

Surat Permohonan Izin Operasional Lembaga TPA Oleh Ketua Yayasan / Perkumpulan / Badan Penyelenggara

SK Izin Pendirian asli (Upload) dan Melampirkan fotokopi SK Izin Pendirian

Struktur Organisasi Lembaga

SK Izin Operasional asli (Upload) dan Melampirkan fotokopi SK Izin Operasional

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

Data Pendidik/Pengasuh dan tenaga medis sesuai dengan standar kompetensi dilampiri fotocopy ijazah terakhir, sertifikat pendukung dan KTP

SK Pengangkatan Kepala TPA dan Pendidik/Pengasuh

Denah ruang dan peta lokasi

Dokumen tentang status tanah/gedung (Hak Milik/sewa/pinjam/kontrak minimal 5 tahun) dan / atau surat keterangan penggunaan Fasilitas Umum diketahui oleh Pengurus yang digunakan tempatnya dan Ketua Yayasan

Surat Pernyataan tidak keberatan atas pendirian dan penyelenggaraan Sekolah diketahui oleh Tetangga terdekat, Ketua  RT, Ketua RW, Lurah dan Camat setempat

Surat pernyataan terkait Lembaga tidak sedang dalam konflik/sengketa (ditandatangani ketua yayasan dan Kepala Lembaga bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000))

Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / Penyelenggara

Pas foto pimpinan lembaga 3 x 4

Rekening a.n lembaga

Data Sarana dan Prasarana TPA :

1. memiliki jumlah ruang dan luas lahan disesuaikan dengan jumlah anak, luas minimal 3 m2 per anak;
2. memiliki ruangan untuk melakukan aktivitas anak di dalam dan luar;
3. memiliki fasilitas cuci tangan dengan air bersih; 
4. memiliki kamar mandi/jamban dengan air bersih yang cukup, aman dan sehat bagi anak serta mudah bagi melakukan pengawasan;
5. memiliki fasilitas permainan di dalam dan di luar ruangan yang aman dan sehat; 
6. memiliki fasilitas ruang untuk tidur, makan, mandi, yang aman dan sehat;
7. memiliki tempat sampah yang tertutup dan tidak tercemar;
8. memiliki akses dengan fasilitas layanan kesehatan seperti rumah sakit ataupun puskesmas; dan
9. PAUD kelompok usia lahir-2 tahun, memiliki ruang pemberian ASI yang nyaman dan sehat.

Surat Pernyataan Keabsahaan Data/Dokumen yang di upload (bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000))

Berita Acara Keterlambatan Perpanjangan Izin Operasional (Bagi yang melewati masa berlaku)

SK Izin Pendirian asli (Upload) dan Melampirkan fotokopi SK Izin Pendirian

SK Izin Operasional asli (Upload) dan Melampirkan fotokopi SK Izin Operasional

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

Data Pendidik/Pengasuh dan tenaga medis sesuai dengan standar kompetensi dilampiri fotocopy ijazah terakhir, sertifikat pendukung dan KTP

SK Pengangkatan Kepala TPA dan Pendidik/Pengasuh

Denah ruang dan peta lokasi

Dokumen tentang status tanah/gedung (Hak Milik/sewa/pinjam/kontrak minimal 5 tahun) dan / atau surat keterangan penggunaan Fasilitas Umum diketahui oleh Pengurus yang digunakan tempatnya dan Ketua Yayasan

Surat Pernyataan tidak keberatan atas pendirian dan penyelenggaraan Sekolah diketahui oleh Tetangga terdekat, Ketua  RT, Ketua RW, Lurah dan Camat setempat

Surat pernyataan terkait Lembaga tidak sedang dalam konflik/sengketa (ditandatangani ketua yayasan dan Kepala Lembaga bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000))

Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / Penyelenggara

Pas foto pimpinan lembaga

Rekening a.n lembaga

Data Sarana dan Prasarana TPA :

1. memiliki jumlah ruang dan luas lahan disesuaikan dengan jumlah anak, luas minimal 3 m2 per anak;
2. memiliki ruangan untuk melakukan aktivitas anak di dalam dan luar;
3. memiliki fasilitas cuci tangan dengan air bersih; 
4. memiliki kamar mandi/jamban dengan air bersih yang cukup, aman dan sehat bagi anak serta mudah bagi melakukan pengawasan;
5. memiliki fasilitas permainan di dalam dan di luar ruangan yang aman dan sehat; 
6. memiliki fasilitas ruang untuk tidur, makan, mandi, yang aman dan sehat;
7. memiliki tempat sampah yang tertutup dan tidak tercemar;
8. memiliki akses dengan fasilitas layanan kesehatan seperti rumah sakit ataupun puskesmas; dan
9. PAUD kelompok usia lahir-2 tahun, memiliki ruang pemberian ASI yang nyaman dan sehat.

Surat Pernyataan Keabsahaan Data/Dokumen yang di upload (bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000))

Berita Acara Keterlambatan Perpanjangan Izin Operasional (Bagi yang melewati masa berlaku)

Surat pernyataan kegiatan belajar mengajar masih berjalan dan aktif (Bagi yang mengajukan pas pada tanggal berakhirnya masa berlaku)

Berita Acara Keterlambatan Perpanjangan Izin Operasional (Bagi yang melewati masa berlaku)

Surat pernyataan kegiatan belajar mengajar masih berjalan dan aktif (Bagi yang mengajukan pas pada tanggal berakhirnya masa berlaku)

Surat Permohonan Izin Operasional Lembaga TPA Oleh Ketua Yayasan / Perkumpulan / Badan Penyelenggara

Struktur Organisasi Lembaga

Surat Permohonan Izin Pendirian Dan Operasional Lembaga KB Oleh Ketua Yayasan / Perkumpulan / Badan Penyelenggara

Struktur Organisasi Lembaga

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dengan fungsi sebagai penyelenggaraan KB Sesuai dengan Peraturan Walikota No. 47 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan di kota Surabaya dan Peraturan Walikota No. 4 tahun 2016 tentang Peta Rincian Rencana Tata Ruang kota Surabaya

Data Pendidik/Guru sesuai dengan standar kompetensi dilampiri fotocopy ijazah terakhir, sertifikat pendukung dan KTP

SK Pengangkatan Kepala KB dan Guru/Pendidik

Rencana jadwal pembelajaran

Surat Pernyataan tidak keberatan atas pendirian dan penyelenggaraan Sekolah diketahui oleh Tetangga terdekat, Ketua  RT, Ketua RW, Lurah dan Camat setempat

Surat pernyataan terkait Lembaga tidak sedang dalam konflik/sengketa (ditandatangani ketua yayasan dan Kepala Lembaga bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000))

Dokumen tentang status tanah/gedung (Hak Milik/sewa/pinjam/kontrak minimal 5 tahun) dan / atau surat keterangan penggunaan Fasilitas Umum diketahui oleh Pengurus yang digunakan tempatnya dan Ketua Yayasan

Pas foto ketua yayasan terbaru ukuran 3 x 4

Fotokopi KTP ketua yayasan (1 Lembar)

Fotokopi rekening a.n Yayasan

Data sarana dan prasarana KB (Dilampiri Foto setiap sarana dan Prasarana nya yang terbaru) meliputi :

• memiliki jumlah ruang dan luas lahan disesuaikan dengan jumlah anak, luas minimal 3 m2 per-anak;
• memiliki ruang dan fasilitas untuk melakukan aktivitas anak di dalam dan di luar dapat mengembangkan tingkat pencapain perkembangan anak;
• memiliki fasilitas cuci tangan dan kamar mandi/jamban yang mudah dijangkau oleh anak yang memenuhi persyaratan dan mudah bagi guru dalam melakukan pengawasan; dan memiliki tempat sampah yang tertutup dan tidak tercemar.

Surat Pernyataan bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000), dengan substansi :

1. Keaslian dan keabsahan berkas yang diupload

Surat Permohonan Izin Operasional Lembaga KB Oleh Ketua Yayasan / Perkumpulan / Badan Penyelenggara

Struktur Organisasi Lembaga

SK Izin Pendirian asli (Upload) dan Melampirkan fotokopi SK Izin Pendirian

SK Izin Operasional asli (Upload) dan Melampirkan fotokopi SK Izin Operasional

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

Data anak didik (Jumlah minimal anak didik 10 anak)

Dokumen tentang status tanah/gedung (Hak Milik/sewa/pinjam/kontrak minimal 5 tahun) dan / atau surat keterangan penggunaan Fasilitas Umum diketahui oleh Pengurus yang digunakan tempatnya dan Ketua Yayasan 

Surat pernyataan terkait Lembaga tidak sedang dalam konflik/sengketa (ditandatangani ketua yayasan dan Kepala Lembaga bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000))

Fotokopi status Akreditasi Lembaga

Pas foto ketua yayasan terbaru ukuran 3 x 4

KTP ketua yayasan 

Surat Pernyataan bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000), dengan substansi :

1. Keaslian dan keabsahan berkas yang diupload

Surat Pernyataan tidak keberatan atas pendirian dan penyelenggaraan Sekolah diketahui oleh Tetangga terdekat, Ketua  RT, Ketua RW, Lurah dan Camat setempat

Berita Acara Keterlambatan Perpanjangan Izin Operasional (Bagi yang melewati masa berlaku)

SK Izin Pendirian asli (Upload) dan Melampirkan fotokopi SK Izin Pendirian

Struktur Organisasi Lembaga

SK Izin Operasional asli (Upload) dan Melampirkan fotokopi SK Izin Operasional

Dokumen tentang status tanah/gedung (Hak Milik/sewa/pinjam/kontrak minimal 5 tahun) dan / atau surat keterangan penggunaan Fasilitas Umum diketahui oleh Pengurus yang digunakan tempatnya dan Ketua Yayasan 

Data anak didik (Jumlah minimal anak didik 10 anak)

Berita Acara Keterlambatan Perpanjangan Izin Operasional (Bagi yang melewati masa berlaku)

Surat pernyataan kegiatan belajar mengajar masih berjalan dan aktif (Bagi yang mengajukan pas pada tanggal berakhirnya masa berlaku)

Surat Pernyataan tidak keberatan atas pendirian dan penyelenggaraan Sekolah diketahui oleh Tetangga terdekat, Ketua  RT, Ketua RW, Lurah dan Camat setempat

Surat Pernyataan bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000), dengan substansi :

Keaslian dan keabsahan berkas yang diupload

KTP ketua yayasan 

Pas foto ketua yayasan terbaru

Fotokopi status Akreditasi Lembaga

Surat pernyataan terkait Lembaga tidak sedang dalam konflik/sengketa (ditandatangani ketua yayasan dan Kepala Lembaga bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000))

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

Surat Permohonan Izin Operasional Lembaga KB Oleh Ketua Yayasan / Perkumpulan / Badan Penyelenggara

Surat permohonan mendirikan Sekolah Baru dari Ketua Yayasan / Perkumpulan / Badan Penyelenggara

Dokumen kepemilikan tanah atas nama Yayasan / Perkumpulan / Badan Penyelenggara

Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Sesuai dengan Peraturan Walikota No. 47 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan di kota Surabaya dan Peraturan Walikota No. 4 tahun 2016 tentang Peta Rincian Rencana Tata Ruang kota Surabaya

Analisis Dampak Lalu Lintas (ANDALALIN)

Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)

Akta pendirian badan penyelenggara satuan pendidikan berbentuk badan hukum yang bersifat sosial, dan memperoleh pengesahan dari pejabat yang berwenang untuk satuan pendidikan formal;

Surat Keterangan tidak keberatan dari Ketua  RT, Ketua RW setempat  diketahui Lurah dan Camat

Surat Pernyataan bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000), dengan substansi :

1. Mematuhi dan melaksanakan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional dan Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
2. Melaksanakan Kurikulum Nasional yang berlaku sesuai dengan ketentuan Kementerian Pendidikan dan kebudayaan Republik Indonesia
3. Melaksanakan Peraturan Daerah Kota Surabaya No 16 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Pendidikan dan Peraturan Walikota No 47 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan di Kota Surabaya
4. Memenuhi Standart Pelayanan Publik Dinas Pendidikan Kota Surabaya

Surat Pernyataan masing-masing bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000), dengan substansi :

1. Keaslian dan keabsahan berkas yang diupload
2. Kesanggupan tidak akan menerima siswa baru sebelum izin pendirian dan izin operasional keluar

Surat Pernyataan Kesediaan memenuhi dokumen kepemilikan tanah atas nama  Yayasan / Perkumpulan / Lembaga sesuai dengan pasal 17 Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 36 Tahun 2014 Pedoman Pendirian, Perubahan, Dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar Dan Menengah (bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000));

Dokumen Rencana Kerja Tahunan :

1. kalender pendidikan/akademik yang meliputi jadwal pembelajaran, ulangan, ujian, kegiatan ekstrakurikuler, dan hari libur;
2. jadwal penyusunan kurikulum tingkat satuan pendidikan untuk tahun ajaran berikutnya;
3. mata pelajaran pada semester gasal, dan semester genap;
4. penugasan pendidik pada mata pelajaran atau mata kuliah dan kegiatan lainnya;
5. buku teks pelajaran yang dipakai pada masing-masing mata pelajaran;
6. jadwal penggunaan dan pemeliharaan sarana dan prasarana pembelajaran;
7. pengadaan, penggunaan, dan persediaan minimal bahan habis pakai;
8. program peningkatan mutu pendidik dan tenaga kependidikan yang meliputi sekurang-kurangnya jenis, durasi, peserta, dan penyelenggara program;
9. jadwal rapat Dewan Pendidik, rapat konsultasi satuan pendidikan dengan orang tua/wali peserta didik, dan rapat satuan pendidikan dengan komite sekolah ;
10. rencana anggaran pendapatan dan belanja satuan pendidikan untuk masa kerja satu tahun;
11. jadwal penyusunan laporan akuntabilitas dan kinerja satuan pendidikan untuk satu tahun terakhir.

Rencana Induk Pengembangan Satuan Pendidikan (Jangka waktu 5 tahun) :

a. visi, misi, tujuan, sasaran, program dan kegiatan

b. k u r i k u l u m ;

c. peserta didik;

d. pendidik dan tenaga kependidikan;

e. sarana dan prasarana;

f.  pendanaan;

g. organisasi;

h. manajemen satuan pendidikan; dan

i. peran serta masyarakat.

Kerangka Dasar dan Struktur Kurikulum :

kerangka dasar meliputi Kelompok Mata Pelajaran, Prinsip Pengembangan Kurikulum , Prinsip pelaksanaan kurikulum,

struktur kurikulum : Sesuai dengan permendiknas nomor 22 tahun 2006

Beban belajar,

Kurikulum tingkat satuan pendidikan, dan

Kalender Pendidikan

Jadwal Pembelajaran

Tata Tertib Pembelajaran 

Silabus :

meliputi identitas mata pelajaran atau tema pelajaran, SK, KD, materi pembelajaran, kegiatan pembelajaran, indikator pencapaian kompetensi, penilaian, alokasi waktu, dan sumber belajar

Rencana Pelaksanaan Pembelajaran ;

memuat sekurang-kurangnya tujuan pembelajaran, materi ajar, metode pengajaran, sumber belajar, dan penilaian hasil belajar

Denah Gedung

Foto ruang kelas :

1. Minimum 3 rombongan belajar dan maksimum 27 rombongan belajar
2. Kapasitas maksimum ruang kelas adalah 32 peserta didik
3. rombongan belajar dengan peserta didik kurang dari 15 orang, Luas minimum ruang kelas adalah 30 m2.  Lebar minimum ruang kelas adalah 5 m.
4. mempunyai jendela dan pintu
5. kursi siswa, meja siswa, kursi guru, meja guru, papan tulis, Lemari

Foto ruang guru : 

1. Luas minimum 32 m2
2. Kursi kerja , Meja kerja , kursi tamu, Lemari , Papan pengumuman

Foto ruang pimpinan :

1. Kursi, Meja, Lemari, Simbol Kenegaraan,
2. Luas minimum ruang pimpinan 12 m2 dan lebar minimum 3 m

Foto jamban :

1. Kloset jongkok/duduk, tempat air/shower, gantungan pakaian
2. L min = 2 m2
3. keterangan : 1 unit jamban untuk 40 peserta didik pria, 1 unit jamban untuk 30 peserta didik wanita

Foto ruang laboratorium IPA : 

1. kursi, meja peserta didik, meja demonstrasi, meja persiapan,
2. bak cuci, Lemari,
3. Globe, Model tata surya, Percobaan rangkaian listrik , Mikroskop monokuler , Model kerangka manusia , Model tubuh manusia , Gambar/model pencernaan manusia, Gambar/model sistem peredaran darah manusia , Gambar/model sistem pernafasan manusia , Gambar/model jantung manusia , Gambar/model mata manusia , Gambar/model telinga manusia , Gambar/model tenggorokan manusia, Alat pemadam kebakaran , Peralatan P3K,
4. Luas min kurang dari 20 orang = 48 m2

Foto ruang laboratorium komputer :

1. L min = 30 m2, l min =5 m2
2. Kursi siswa, meja siswa, kursi guru, meja guru, Komputer, LAN, Printer, Scanner papan tulis

Foto ruang laboratorium bahasa :

1. Untuk rombongan belajar dengan peserta didik kurang dari 15 orang, luas minimum ruang laboratorium 30 m2. Lebar minimum ruang laboratorium bahasa 5 m.
2. kursi siswa, meja siswa, kursi guru, meja guru, perangkat multimedia,

Foto ruang perpustakaan :

1. Luas Perpus = Luas ruang kelas, Luas minimum ruang kelas adalah 30 m2.  Lebar minimum ruang kelas adalah 5 m
2. buku teks pelajaran, buku referensi,
3. Rak Buku, Rak Majalah, meja baca, kursi baca, Lemari Katalog peralatan multimedia

Foto tempat bermain/berolahraga :

1. bendera Indonesia, tiang bendera, sarana olahraga
2. peserta didik kurang dari 334 orang yaitu dengan Luas =1000 m2

Foto ruang konseling :

1. meja kerja, kursi kerja, kursi tamu, media pengembangan kepribadian,
2. L min = 9 m2

Foto tempat beribadah :

1.Luas minimum 12 m2.

2. Perlengkapan ibadah

Upload soft copy file untuk kolom data  kepala Sekolah, pendidik dan tenaga kependidikan dengan rincian nama, NIK atau no. IMTA bagi WNA, pendidikan terakhir, proyeksi kerja

SK Pengangkatan sebagai Kepala Sekolah, pendidik dan tenaga kependidikan dari ketua yayasan

dilampiri ijazah sesuai dengan standar kualifikasi Pendidik dan Tenaga kependidikan, 

Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) :

ditandatangani dan distempel pemohon

Sumber Pendanaan ;

biaya penyediaan sarana dan prasarana, pengembangan sumberdaya manusia, dan modal kerja tetap.

Biaya Operasional :

1. gaji pendidik dan tenaga kependidikan serta segala tunjangan yang melekat pada gaji,
2. bahan atau peralatan pendidikan habis pakai, dan
3. biaya operasi pendidikan tak langsung berupa daya, air, jasa telekomunikasi, pemeliharaan sarana dan prasarana, uang lembur, transportasi, konsumsi, pajak, asuransi, dan lain sebagainya.

Biaya Personal :

biaya pendidikan yang harus dikeluarkan oleh peserta didik untuk bisa mengikuti proses pembelajaran secara teratur dan berkelanjutan.

Data keadaan Siswa tiga (3) tahun terakhir beserta jumlah keseluruhan daya tampung sekolah

Data nilai rerata ujian nasional 3 (tiga) tahun terakhir dan Evaluasi terhadap Mata Pelajaran;

Data prestasi siswa 3 (tiga) tahun terakhir 

Data Guru dan Tenaga Kependidikan (Nama, NIK atau No. SK IMTA alamat dilampiri ijazah sesuai kualifikasi dan tugas yang dilaksanakan dan Surat Keputusan Proses Belajar Mengajar SKPBM)

Data Sarana Prasarana (Jumlah, kondisi, dan kelengkapan ruang kelas, ruang guru, ruang pimpinan, ruang laboratorium IPA, ruang laboratorium komputer, ruang laboratorium bahasa, ruang perpustakaan, tempat bermain/berolahraga. ruang konseling, tempat beribadah, jamban)

SK pengangkatan Kepala Sekolah dan Wakasek dari Yayasan

Dokumen Bukti Kepemilikan/Sewa/Pemanfaatan/Penguasaan Tanah yang masih berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

File SK Izin Pendirian Sekolah

File Piagam Tanda Bukti Pendirian Sekolah

File Izin Operasional Sekolah Swasta

Piagam Akreditasi Sekolah

Rekening atas nama Yayasan (Minimal nominal dana investasi Rp. 60.000.000,-) print rekening minimal 3 bulan terakhir

Dokumen penggunaan tanah (Surat Perjanjian tanah, bangunan dan / atau Izin Pemakaian Tanah (IPT) ). Jika dalam proses pengurusan (Surat Keterangan pengurusan IPT yang dekeluarkan (Dinas Pengelolaan Bangunan dan Tanah)

Surat Pernyataan Kesediaan memenuhi dokumen kepemilikan tanah atas nama  Yayasan / Perkumpulan / Lembaga sesuai dengan pasal 17 Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 36 Tahun 2014 Pedoman Pendirian, Perubahan, Dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar Dan Menengah, Surat Pernyataan Tidak Dalam Konflik Internal maupun Eksternal, Surat Pernyataan Keabsahan Data/Dokumen. Diketahui Yayasan (Masing-masing Bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000))

Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional atas nama Yayasan

Dokumen Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Surat Keputusan Rencana Kota (SKRK) Sesuai dengan Peraturan Walikota No. 47 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan di kota Surabaya dan Peraturan Walikota No. 4 tahun 2016 tentang Peta Rincian Rencana Tata Ruang kota Surabaya

Data prestasi siswa 3 (tiga) tahun terakhir 

Data keadaan Siswa tiga (3) tahun terakhir beserta jumlah keseluruhan daya tampung sekolah

Data nilai rerata ujian nasional 3 (tiga) tahun terakhir dan Evaluasi terhadap Mata Pelajaran;

Data Guru dan Tenaga Kependidikan (Nama, NIK atau No. SK IMTA alamat dilampiri ijazah sesuai kualifikasi dan tugas yang dilaksanakan dan Surat Keputusan Proses Belajar Mengajar SKPBM)

Data Sarana Prasarana (Jumlah, kondisi, dan kelengkapan ruang kelas, ruang guru, ruang pimpinan, ruang laboratorium IPA, ruang laboratorium komputer, ruang laboratorium bahasa, ruang perpustakaan, tempat bermain/berolahraga. ruang konseling, tempat beribadah, jamban)

SK pengangkatan Kepala Sekolah dan Wakasek dari Yayasan

Dokumen Bukti Kepemilikan/Sewa/Pemanfaatan/Penguasaan Tanah yang masih berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

File SK Izin Pendirian Sekolah

File Piagam Tanda Bukti Pendirian Sekolah

File Izin Operasional Sekolah Swasta

Piagam Akreditasi Sekolah

Rekening atas nama Yayasan (Minimal nominal dana investasi Rp. 60.000.000,-) print rekening minimal 3 bulan terakhir

Dokumen penggunaan tanah (Surat Perjanjian tanah, bangunan dan / atau Izin Pemakaian Tanah (IPT) ). Jika dalam proses pengurusan (Surat Keterangan pengurusan IPT yang dekeluarkan (Dinas Pengelolaan Bangunan dan Tanah)

Surat Pernyataan Kesediaan memenuhi dokumen kepemilikan tanah atas nama  Yayasan / Perkumpulan / Lembaga sesuai dengan pasal 17 Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 36 Tahun 2014 Pedoman Pendirian, Perubahan, Dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar Dan Menengah, Surat Pernyataan Tidak Dalam Konflik Internal maupun Eksternal, Surat Pernyataan Keabsahan Data/Dokumen. Diketahui Yayasan (Masing-masing Bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000))

Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional atas nama Yayasan

Dokumen Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Surat Keputusan Rencana Kota (SKRK) Sesuai dengan Peraturan Walikota No. 47 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan di kota Surabaya dan Peraturan Walikota No. 4 tahun 2016 tentang Peta Rincian Rencana Tata Ruang kota Surabaya

Surat Kepemilikan Tanah

Surat permohonan mendirikan Sekolah Baru dari Ketua Yayasan / Perkumpulan / Badan Penyelenggara

Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (TIDAK BOLEH DI RUKO) Sesuai dengan Peraturan Walikota No. 47 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan di kota Surabaya dan Peraturan Walikota No. 4 tahun 2016 tentang Peta Rincian Rencana Tata Ruang kota Surabaya

Dokumen kepemilikan tanah atas nama Yayasan / Perkumpulan / Badan Penyelenggara

Analisis Dampak Lalu Lintas (ANDALALIN)

Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)

Akta pendirian badan penyelenggara satuan pendidikan berbentuk badan hukum yang bersifat sosial, dan memperoleh pengesahan dari pejabat yang berwenang untuk satuan pendidikan formal;

Surat Keterangan tidak keberatan dari Ketua  RT, Ketua RW setempat  diketahui Lurah dan Camat

Surat Pernyataan bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000), dengan substansi :

1. Mematuhi dan melaksanakan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional dan Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
2. Melaksanakan Kurikulum Nasional yang berlaku sesuai dengan ketentuan Kementerian Pendidikan dan kebudayaan Republik Indonesia
3. Melaksanakan Peraturan Daerah Kota Surabaya No 16 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Pendidikan dan Peraturan Walikota No 47 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan di Kota Surabaya
4. Memenuhi Standart Pelayanan Publik Dinas Pendidikan Kota Surabaya

Surat Pernyataan masing-masing bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000), dengan substansi :

1. Keaslian dan keabsahan berkas yang diupload
2. Kesanggupan tidak akan menerima siswa baru sebelum izin pendirian dan izin operasional keluar

Surat Pernyataan Kesediaan memenuhi dokumen kepemilikan tanah atas nama  Yayasan / Perkumpulan / Lembaga sesuai dengan pasal 17 Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 36 Tahun 2014 Pedoman Pendirian, Perubahan, Dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar Dan Menengah (bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000));

Dokumen Rencana Kerja Tahunan :

1. kalender pendidikan/akademik yang meliputi jadwal pembelajaran, ulangan, ujian, kegiatan ekstrakurikuler, dan hari libur;
2. jadwal penyusunan kurikulum tingkat satuan pendidikan untuk tahun ajaran berikutnya;
3. mata pelajaran pada semester gasal, dan semester genap;
4. penugasan pendidik pada mata pelajaran atau mata kuliah dan kegiatan lainnya;
5. buku teks pelajaran yang dipakai pada masing-masing mata pelajaran;
6. jadwal penggunaan dan pemeliharaan sarana dan prasarana pembelajaran;
7. pengadaan, penggunaan, dan persediaan minimal bahan habis pakai;
8. program peningkatan mutu pendidik dan tenaga kependidikan yang meliputi sekurang-kurangnya jenis, durasi, peserta, dan penyelenggara program;
9. jadwal rapat Dewan Pendidik, rapat konsultasi satuan pendidikan dengan orang tua/wali peserta didik, dan rapat satuan pendidikan dengan komite sekolah ;
10. rencana anggaran pendapatan dan belanja satuan pendidikan untuk masa kerja satu tahun;
11. jadwal penyusunan laporan akuntabilitas dan kinerja satuan pendidikan untuk satu tahun terakhir.

Rencana Induk Pengembangan Satuan Pendidikan (Jangka waktu 5 tahun) :

a. visi, misi, tujuan, sasaran, program dan kegiatan

b. k u r i k u l u m ;

c. peserta didik;

d. pendidik dan tenaga kependidikan;

e. sarana dan prasarana;

f.  pendanaan;

g. organisasi;

h. manajemen satuan pendidikan; dan

i. peran serta masyarakat.

Kerangka Dasar dan Struktur Kurikulum :

Kerangka dasar meliputi Kelompok Mata Pelajaran, Prinsip Pengembangan Kurikulum , Prinsip pelaksanaan kurikulum,struktur kurikulum : Sesuai dengan permendiknas nomor 22 tahun 2006

Beban belajar,

Kurikulum tingkat satuan pendidikan, dan

Kalender Pendidikan

Jadwal Pembelajaran

Tata Tertib Pembelajaran 

Silabus :

Meliputi identitas mata pelajaran atau tema pelajaran, SK, KD, materi pembelajaran, kegiatan pembelajaran, indikator pencapaian kompetensi, penilaian, alokasi waktu, dan sumber belajar

Rencana Pelaksanaan Pembelajaran :

Memuat sekurang-kurangnya tujuan pembelajaran, materi ajar, metode pengajaran, sumber belajar, dan penilaian hasil belajar.

Denah Gedung 

Foto ruang kelas :

1. Minimum Kapasitas 6 rombongan belajar, sedangkan maksimum rombongan belajar adalah 24 ,
2. Kapasitas maksimum ruang kelas adalah 28 peserta didik ,
3. Rombongan belajar dengan peserta didik kurang dari 15 orang, Luas minimum ruang kelas adalah 30 m2.  Lebar minimum ruang kelas adalah 5 m.
4. Mempunyai jendela dan pintu
5. kursi siswa, meja siswa, kursi guru, meja guru, papan tulis, Lemari,

Foto ruang guru ;

1. Luas minimum 32 m2

2. Kursi kerja , Meja kerja , Lemari , Papan pengumuman

Foto Ruang Kepala Sekolah :

1. Kursi, Meja, Lemari, Simbol Kenegaraan
2. Luas minimum ruang pimpinan 12 m2 dan lebar minimum 3 m

Foto jamban :

1. Kloset jongkok/duduk, tempat air/shower, gantungan pakaian
2. L min = 2 m2
3. keterangan : 1 unit jamban untuk 40 peserta didik pria, 1 unit jamban untuk 30 peserta didik wanita

Foto Laboratorium IPA :

1. Lemari
2. Model kerangka manusia , Model tubuh manusia , Globe , Model tata surya , Poster IPA , kaca pembesar,

Foto Perpustakaan :

1. Luas Perpus = Luas ruang kelas
2. Buku teks pelajaran, buku referensi,
3. Rak Buku, Rak Majalah, meja baca, kursi baca, Lemari Katalog peralatan multimedia

Foto Lapangan Olahraga :

1. dengan banyak peserta didik kurang dari 180, Luas minimum tempat bermain/berolahraga 540 m2. Di dalam luasan tersebut terdapat ruang bebas untuk tempat berolahraga berukuran minimum 20 m x 15 m.
2. Bendera Indonesia, tiang bendera, sarana olahraga peserta didik kurang dari 334 orang

Foto Ruang UKS ;

1. Luas minimum ruang UKS 12 m2.
2. Tempat tidur, meja, kursi, lemari, tandu, selimut, perlengkapan p3k

Foto tempat beribadah :

1. Luas minimum 12 m2.

2. Perlengkapan ibadah

Foto gudang :

Luas minimum  21 m2

Foto Ruang Sirkulasi :

Lebar minimum 1,8 m dan tinggi minimum 2,5 m

Upload soft copy file untuk kolom data Kepala Sekolah, Pendidik, dan Tenaga kependidikan dengan Rincian Nama, Alamat Domisili, NIK/No. SK IMTA, Pendidikan Terakhir dan Proyeksi Kerja

SK Pengangkatan sebagai Kepala Sekolah, pendidik dan tenaga kependidikan dari ketua yayasan

dilampiri ijazah sesuai dengan standar kualifikasi Pendidik dan Tenaga kependidikan

Upload soft copy file untuk kolom data Instruktur dan Tenaga Administrasi dengan rincian nama, NIK/No. SK IMTA, alamat domisili, pendidikan terakhir dan proyeksi kerja

Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) :

ditandatangani dan distempel pemohon

Sumber Pendanaan :

biaya penyediaan sarana dan prasarana, pengembangan sumberdaya manusia, dan modal kerja tetap.

Biaya Operasional :

1. gaji pendidik dan tenaga kependidikan serta segala tunjangan yang melekat pada gaji,
2. bahan atau peralatan pendidikan habis pakai, dan
3. biaya operasi pendidikan tak langsung berupa daya, air, jasa telekomunikasi, pemeliharaan sarana dan prasarana, uang lembur, transportasi, konsumsi, pajak, asuransi, dan lain sebagainya.

Biaya Personal :

biaya pendidikan yang harus dikeluarkan oleh peserta didik untuk bisa mengikuti proses pembelajaran secara teratur dan berkelanjutan.

Data keadaan Siswa tiga (3) tahun terakhir beserta jumlah keseluruhan daya tampung sekolah

Data nilai rerata ujian Sekolah 3 (tiga) tahun terakhir dan/atau Evaluasi terhadap Mata Pelajaran;

Data prestasi siswa 3 (tiga) tahun terakhir 

Data Guru dan Tenaga Kependidikan ( Nama, NIK atau No.SK IMTA untuk WNA, alamat domisili dilampiri ijazah sesuai kualifikasi dan tugas yang dilaksanakan dan SKPBM (Surat keputusan Proses Belajar Mengajar))
*) Untuk Sekolah Inklusi ada Guru Pembimbing Khusus atau tenaga Pendidikan Luar Biasa (PLB) dan/ atau Psikolog

Data Sarana Prasarana (Jumlah, kondisi, dan kelengkapan ruang kelas. ruang guru Ruang Kepala Sekolah, jamban,  Laboratorium IPA. Perpustakaan, Lapangan Olahraga, Ruang UKS, tempat beribadah, gudang, Ruang Sirkulasi)
*) Untuk Sekolah Inklusi Tersedia Ruang Sumber atau Ruang Inklusi beserta Alat Peraga Edukasi (APE) Inklusi.

SK pengangkatan Kepala Sekolah dari Yayasan

Dokumen Bukti Kepemilikan/Sewa/Pemanfaatan/Penguasaan Tanah yang masih berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

SK Izin Pendirian Sekolah

Piagam Tanda Bukti Pendirian Sekolah

Izin Operasional Sekolah Swasta

Piagam Akreditasi Sekolah

Rekening atas nama Yayasan (Minimal nominal dana investasi Rp. 30.000.000,-) print rekening minimal 3 bulan terakhir

Dokumen penggunaan tanah (Surat Perjanjian tanah, bangunan dan / atau Izin Pemakaian Tanah (IPT) ). Jika dalam proses pengurusan (Surat Keterangan pengurusan IPT yang dekeluarkan (Dinas Pengelolaan Bangunan dan Tanah)

Surat Pernyataan Kesediaan memenuhi dokumen kepemilikan tanah atas nama  Yayasan / Perkumpulan / Lembaga sesuai dengan pasal 17 Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 36 Tahun 2014 Pedoman Pendirian, Perubahan, Dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar Dan Menengah, Surat Pernyataan Tidak Dalam Konflik Internal maupun Eksternal, Surat Pernyataan Keabsahan Data/Dokumen. Diketahui Yayasan (Masing-masing Bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000)) ;

Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional atas nama Yayasan

Dokumen Izin Mendirian Bangunan (IMB) dan Surat Keterangan Rencana Kota (SKRK) Sesuai dengan Peraturan Walikota No. 47 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan di kota Surabaya dan Peraturan Walikota No. 4 tahun 2016 tentang Peta Rincian Rencana Tata Ruang kota Surabaya

Dokumen Izin Mendirian Bangunan (IMB) dan Surat Keterangan Rencana Kota (SKRK)
Sesuai dengan Peraturan Walikota No. 47 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan di kota Surabaya dan Peraturan Walikota No. 4 tahun 2016 tentang Peta Rincian Rencana Tata Ruang kota Surabaya

Izin Operasional Sekolah Swasta

Piagam Tanda Bukti Pendirian Sekolah

Data Sarana Prasarana (Jumlah, kondisi, dan kelengkapan ruang kelas. ruang guru Ruang Kepala Sekolah, jamban,  Laboratorium IPA. Perpustakaan, Lapangan Olahraga, Ruang UKS, tempat beribadah, gudang, Ruang Sirkulasi) 
*) Untuk Sekolah Inklusi Tersedia Ruang Sumber atau Ruang Inklusi beserta Alat Peraga Edukasi (APE) Inklusi

Akta notaris dan /atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk

SK pengangkatan Kepala Sekolah dari Yayasan

SK Izin Pendirian Sekolah

Dokumen Bukti Kepemilikan/Sewa/Pemanfaatan/Penguasaan Tanah yang masih berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun

Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional atas nama Yayasan

Surat Pernyataan Kesediaan memenuhi dokumen kepemilikan tanah atas nama  Yayasan / Perkumpulan / Lembaga sesuai dengan pasal 17 Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 36 Tahun 2014 Pedoman Pendirian, Perubahan, Dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar Dan Menengah, Surat Pernyataan Tidak Dalam Konflik Internal maupun Eksternal, Surat Pernyataan Keabsahan Data/Dokumen. Diketahui Yayasan (Masing-masing Bermaterai 10000 atau (boleh materai 6000 2 lembar atau 6000+3000))

Rekening atas nama Yayasan (Minimal nominal dana investasi Rp. 30.000.000,-) print rekening minimal 3 bulan terakhir

Piagam Akreditasi Sekolah

Dokumen penggunaan tanah (Surat Perjanjian tanah, bangunan dan / atau Izin Pemakaian Tanah (IPT) ). Jika dalam proses pengurusan (Surat Keterangan pengurusan IPT yang dekeluarkan (Dinas Pengelolaan Bangunan dan Tanah)

Data keadaan Siswa tiga (3) tahun terakhir beserta jumlah keseluruhan daya tampung sekolah

Data nilai rerata ujian Sekolah 3 (tiga) tahun terakhir dan/atau Evaluasi terhadap Mata Pelajaran

Data prestasi siswa 3 (tiga) tahun terakhir

Data Guru dan Tenaga Kependidikan ( Nama, NIK atau No.SK IMTA untuk WNA, alamat domisili dilampiri ijazah sesuai kualifikasi dan tugas yang dilaksanakan dan SKPBM (Surat keputusan Proses Belajar Mengajar)) 

*) Untuk Sekolah Inklusi ada Guru Pembimbing Khusus atau tenaga Pendidikan Luar Biasa (PLB) dan/ atau Psikolog